[별지 제15호서식] <개정 2008.12..31>							(앞쪽)
교통유발부담금 분할납부신청서													처리기간
													즉시
신청인	① 시 설 명
	② 납부의무자성명							③ 생년월일
	④ 주 소
	⑤ 시설물소재지			(전화: )
당초 부과 내용
⑥ 납부고지서 수령일		⑦ 납부통지서 코드번호			⑧ 부과 일시				⑨ 부과 금액			⑩ 납부 기한
분할납부 신청 내용
⑪ 분할납부 기한						⑫ 분할납부 신청 금액
「도시교통정비 촉진법 시행령」 제26조제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 교통유발부담금의 분할납부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시 중구청장 귀하
첨부서류: 없음														수수료
														없음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신 청 인					처리기관
					관 할 시
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
							통지서 작성
							▼
	분할납부 허가 여부 통지		◀				결재